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邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂“11•1”起重伤害事故调查报告
来源:本站 作者:admin 更新时间:2017-3-1 17:03:13 点击数:

201611111时左右,由邯郸市复兴标新包装服务有限公司承揽的邯郸市邯钢附属企业公司邯钢冷轧厂产品包装作业,发生一起桥式起重机起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约95万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,邯郸市人民政府成立了市安全监管局、市监察局、公安局和总工会等有关单位人员组成的邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂11·1起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组)并邀请市检察院派员参加,同时聘请了3位邯郸市政府冶金行业安全生产专家组成专家组,全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则,通过细致的现场勘察,调查取证、综合分析、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位情况

(一)邯郸市复兴标新包装服务有限公司(以下简称复兴标新包装公司)

该公司住所地位于邯郸市复兴区邯钢路3号,法定代表人雷季云,营业执照统一社会信用代码为91130404566164039C,注册资本叁万元,营业期限20101125日至20201124日,公司类型为有限责任公司(自然人独资)。经营范围为钢材包装、装卸服务(只限车间内)。

(二)邯郸市邯钢附属企业公司(以下简称附企公司)

该公司住所地为邯郸市复兴区邯钢路11号,法定代表人宁新周,营业执照统一社会信用代码为91130404105640995R,企业类型为集体所有制,注册资金叁仟肆佰贰拾伍万元整,经营期限1990511日至2026511日。经营范围为餐饮、洗浴、住宿、运输、普通小型钢材轧制、铆焊、机械配件加工、汽车维修、劳务、羽毛球、乒乓球场馆服务等。

(三)邯郸钢铁股份有限公司(以下简称邯钢公司)

该公司营业场所位于邯郸市复兴区复兴路232号,负责人郭景瑞,营业执照统一信用代码为9113040069923044XT,企业类型为股份有限公司分公司(非上市),经营范围为钢铁冶炼,钢材、钢坯的生产销售,钢材、钢坯、焦炭、机械设备及零部件、自动化设备及零部件、仪器仪表的销售,冶金技术的开发、转让及咨询服务,危险化学品生产。邯钢公司冷轧厂(以下简称冷轧厂)是邯钢公司下属分厂(非法人单位),主要产品有冷板、镀锌卷、彩涂卷等。

二、生产项目承包承揽情况

复兴标新包装公司与附企公司签订有《邯钢附属企业公司2016年包装项目承揽协议》(协议未写明签订时间),项目承揽范围为冷轧厂、邯宝公司产品的24小时现场包装及相关延伸服务工作。协议有效期限为2016630日至2017630日。双方签订有《安全生产管理协议》(协议未写明签订时间),期限为201611日至20161231日。

20151231,附企公司与邯钢公司生产制造部签订了《邯钢公司冷轧厂产品包装业务合同》,承包冷轧厂产品包装业务,合同有效期限为201611日至20161231日。2016218日,冷轧厂与附企公司签订《安全生产管理协议》,期限为2016218日至2017217日。

三、事故发生经过及报告情况

(一)事故发生经过

201611111时左右,复兴标新包装公司职工在冷轧厂东区钢卷包装车间进行钢卷包装作业。冷轧厂4#天车(桥式起重机,最大额定起重量40吨)天车工张永军看到打包钢卷区有一名作业人员(朱秀亭,复兴标新包装公司员工,事故中的死者)在指挥天车操作,于是张永军根据指挥人员朱秀亭的手势从生产线上吊卷下线(钢卷重约12吨),运行到包装区域。朱秀亭指挥大车停止,主钩下降,等到下降到一定高度,指挥主钩停止下降。此时,朱秀亭站到南侧,面向北侧,指挥小车往南走。张永军按照指挥往南打小车,朱秀亭一边指挥,一边往后退(南向)。天车运行过程中,张永军发现没有指挥手势了,指挥天车的朱秀亭也不见了。此时在距离事故现场西侧两三米远处,复兴标新包装公司包装工王亚磊正蹲着给钢卷上护角,突然听到“咚”的一声响,就赶快跑过去,发现朱秀亭在事故现场成品卷北侧地上,脸朝上平躺着,头朝着西北方向,脸上有血。王亚磊于是大声向朱秀亭呼喊,但朱秀亭没有反应,于是王亚磊急忙拨打了120急救电话,同时报告附企公司车间主任武瑞和复兴标新包装公司总监事马胜义。10分钟左右,120急救人员到现场进行了急救后,确认朱秀亭已经没有生命体征。随后,邯郸市尸检中心把朱秀亭遗体拉走。后经司法医学监定,朱秀亭系颅脑及胸腔脏器损伤死亡。

(二)事故报告情况

事故发生以后,复兴标新包装公司、附企公司未按照有关规定及时上报事故。复兴标新包装公司于20161131725分向市安全监管局电话上报事故,属迟报事故。双方签订的《安全生产管理协议》中虽明确了由复兴标新包装公司负责向市安全监管局上报事故,但违反了《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令〔2007〕第13号)等有关事故上报的规定,附企公司单位负责人未按相关规定报告事故情况,只是督促复兴标新包装公司上报了事故。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

复兴标新包装公司包装工朱秀亭在指挥天车落卷过程中,站位不当,违规在吊运区域内指挥落卷;冷轧厂天车工张永军在吊运钢卷过程中,仅看包装工朱秀亭的指挥手势移动天车,未对朱秀亭的站位和周围环境进行确认,造成朱秀亭被吊运卷和成品卷挤压致死。

(二)间接原因

1、复兴标新包装公司违反与附企公司签订的书面安全交底规定:“在调运钢卷时,天车应由专人指挥,其余人员应撤出调运范围”,在天车没有专人指挥的情况下,违规安排本单位包装工“谁包装谁指挥天车”,且指挥天车人员未取得起重指挥特种作业证。

2、复兴标新包装公司负责现场包装安全管理工作,企业内设机构不全,规章制度缺失,未设置专职安全管理人员,现场作业人员未认真执行联保互保制度,未对人员流动性大的情况采取有效安全措施。该公司《职业健康安全培训教育管理制度》中没有对特种作业人员(特种设备操作人员)的培训和取证要求;没有安全检查和隐患排查治理、危险源辨识(风险评价)等管理制度;没有天车指挥岗位的安全操作规程。

3、附企公司负责产品包装的有关安全工作,现场设有专职车间主任,但对现场安全生产缺少统一的组织管理和沟通联系,冷轧厂天车工、复兴标新包装公司包装工各自参加本单位班前会,车间内统一管理制度不健全;对天车无专人指挥、指挥天车人员未取证、作业人员未严格执行联保互保制度等隐患未进行有效监督和督促整改。

4、冷轧厂负责协助督促附企公司执行有关安全规定,但对本厂辖区内外包单位安全生产监督检查不严,对检查发现的天车无专人指挥隐患没有督促整改到位;对本单位天车工作业中存在的隐患未及时发现和整改。

(三)事故性质

这是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

(一)免于追究的责任人员

朱秀亭,邯郸市复兴标新包装服务有限公司包装工。未取得起重指挥特种作业证指挥天车运行;指挥天车落卷过程中,违规站在吊运区域内,背向成品卷指挥天车移动落卷,站位不当,最终被吊运卷和南侧成品卷挤压致死,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)建议企业内部处理人员

1、张永军,邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂运转车间东区天车工,违反《冷轧厂库区作业安全管理规定》中“对天车工的要求”第1.3条“天车工严格执行标准化操作,注意观察地面包装人员的站位,严禁吊运钢卷过下方人员”的规定,在操作天车吊运待包装卷横向移动过程中,仅看朱秀亭的指挥手势移动天车,未对朱秀亭的站位和周围环境进行确认,造成朱秀亭被吊运卷和南侧成品卷挤压致死,对事故发生负有直接责任。建议由所在企业给予留用察看一年处分,调离天车作业岗位,并按企业内部规定给予其相应经济处罚。

2、王亚磊,邯郸市复兴标新包装服务有限公司包装工,临时负责现场管理,对朱秀亭站位不当指挥天车运行未尽到管理责任,未落实联保互保制度,对事故发生负有主要责任。建议由所在企业给予留用察看一年处分,并按企业内部规定给予其相应经济处罚

3武瑞,邯郸市邯钢附属企业公司包装公司一冷轧车间主任,负责冷轧厂运转车间东区钢卷包装区域的生产、质量、现场及安全工作。对应承担的岗位职责认识不清,现场安全管理缺失,未组织召开车间作业人员班前会,对天车没有专人指挥隐患未督促整改到位,事故发生后未上报本单位负责人,对事故发生负有主要责任。建议由所在企业给予其撤职处分,并按企业内部规定给予相应经济处罚。

4、赵小虎,邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂运转车间东区车间书记(车间未设主任),负责车间全面工作。未全面履行对本辖区外包单位安全管理职责,检查发现天车无专人指挥隐患后,未督促整改到位;对本单位天车工不安全作业行为疏于管理,对事故发生负有重要责任。建议由所在企业给予其警告处分,并按企业内部规定给予相应经济处罚。

5、高强,邯郸市邯钢附属企业公司安全部长,负责安全部全面工作,对外包单位安全生产条件和本公司二级单位安全检查疏于管理,对事故发生负有重要责任。建议由所在企业给予其警告处分,并按企业内部规定给予相应经济处罚。

对其他有关责任人员,由所在企业按照内部规定给予相应处理,有关情况报市安全监管局备案。

(三)建议给予事故责任人员及责任单位的行政处罚

1赵清堂,邯郸市复兴标新包装服务有限公司总经理,全面负责本公司安全生产(含职业卫生)工作,未建立健全内部管理机构,组织制定规章制度不全,对包装工未取得特种作业证指挥天车隐患长期未整改,未及时报告生产安全事故,违法兼任安全管理人员,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第92条第1项、第106条第2款之规定,建议由邯郸市安全生产监督管理局对其处上一年年收入90%的罚款,计45000元。

2宁新周,邯郸市邯钢附属企业公司法定代表人、经理,负责公司全面工作,未全面履行安全生产管理职责,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第92条第1项规定,建议由邯郸市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款,计28800元。

3邯郸市复兴标新包装服务有限公司,机构设置不全,规章制度不健全,未设置专职安全管理人员,作业人员违章作业,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第1项之规定,建议由邯郸市安全生产监督管理局给予其罚款22万元。

4邯郸市邯钢附属企业公司对外包单位安全生产条件未尽到监督把关职责,现场安全管理缺失,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第1项之规定,建议由邯郸市安全生产监督管理局给予其罚款21万元。

六、事故防范和整改措施建议

1邯郸市复兴标新包装服务有限公司要认真学习和贯彻安全生产法律法规、标准、规程,切实加强和规范安全管理。主要负责人和安全生产管理人员要具备相应的安全生产知识和管理能力。要建立健全内部管理机构和规章制度,设置专职安全生产管理人员,指挥天车人员必须取得特种作业证。针对从业人员流动性大的问题,加强职工安全教育培训,认真落实联保互保等制度。

2邯郸市邯钢附属企业公司要加强对外包单位安全生产工作统一协调、管理。要保证外包单位具备必须的安全生产条件和相应的资质,定期对外包单位进行监督检查。对在同一区域作业的不同单位,应统一管理和领导,避免各自为政、以包代管。对外包单位存在的安全隐患要下达整改通知书,限期整改到位。

3、邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂要加强本辖区外包单位的监督检查,对外包单位存在的安全隐患要及时督促整改到位。包装区域应合理布局规划,建议将包装区域南移;包装区域现场应及时清理,包装好的成品钢卷应及时入库,并保持包装工位无杂物。

4、各事故相关单位要切实加强安全生产工作组织领导,认真贯彻落实近期国家、省、市有关安全生产一系列部署要求,深刻吸取事故教训,举一反三,立即组织开展一次安全生产大检查,全面排查整改安全隐患,细化措施,严格考核落实,严禁超能力、赶工期突击生产,有效防止事故发生。


邯郸钢铁股份有限公司冷轧厂

11.1”起重伤害事故调查组

2016年12月2

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